Tá leithscéal eisithe ag ospidéal faoi bhás mná as Maigh Eo a fuair bás cúpla uair an chloig tar éis d'fhoireann na saotharlainne torthaí tástála fola neamhghnácha a ardú de réir nósanna imeachta bunaithe a chuirfeadh dochtúirí ar an eolas faoi fhuiliú suntasach iar-obráide san othar.
Tugadh fíorasc mí-eachtraíochta leighis ar ais nuair a bhásaigh Eilis Cronin-Walsh (49) in Ospidéal Ollscoile Naomh Uinseann (SVUH) an 17 Deireadh Fómhair 2021.
Chualathas ag suí de Chúirt an Chróinéara Dúiche i mBaile Átha Cliath go bhfuair máthair ceathrar as Corrán Chnoc an Chlochair, Béal an Átha, Co.
Mheas Susan Aherne, paiteolaí a rinne scrúdú iarbháis ar an duine nach maireann, go raibh thart ar 1.5 lítear fola caillte ag Ms Cronin-Walsh.
Dúirt an Dr Aherne go raibh baint ag an fhuil le hionfhabhtú a tháinig chun cinn tar éis obráide a dhéanamh ar an othar.
Chuaigh Ms Cronin-Walsh faoi obráid naoi lá roimhe sin chun meall pancreatach a bhaint as chomh maith lena gallbladder agus a spleen.
Chuala an ionchoisne go raibh iarracht déanta ag foireann na saotharlainne glaoch a chur ar a barda ospidéil go gairid tar éis meán lae an 17 Deireadh Fómhair le torthaí tástála a ba cheart go spreagfadh siad idirghabháil láithreach ó dhochtúirí ach nach bhfuair aon fhreagra.
Níor thug an t-altra foirne Priya Jacob faoi deara ar dtús toradh criticiúil na tástála ag 7pm an tráthnóna sin a chuir dochtúirí ar an eolas láithreach faoi riocht criticiúil an othair.
Chuala an cróinéir Aisling Gannon nach raibh an tUasal Cronin-Walsh ag freagairt tamall gairid ina dhiaidh sin sular fhulaing sí gabháil chairdiach mharfach agus fógraíodh marbh í ag 9.19pm.
Dúirt bainisteoir saotharlainne SVUH, Donal Murphy, leis an ionchoisne go raibh torthaí na tástála fola ar fáil ó 12.05pm an lá sin.
Dúirt an tUasal Murphy go ndearna foireann na saotharlainne iarracht glaoch a chur ar dhá fhadú i mbarda an othair ach nach bhfuair siad aon fhreagra.
D’admhaigh sé nár leanadh nósanna imeachta chun torthaí criticiúla a ardú chuig dochtúirí ar ghlao-dhualgas, i gcás nach bhfreagraítear glaonna.
Tá nósanna imeachta athbhreithnithe agus nuashonraithe
Dúirt an tUasal Murphy go ndearnadh athbhreithniú agus nuashonrú ar nósanna imeachta ó bhásaigh Cronin-Walsh, agus cuireadh oiliúint ar an bhfoireann ar fad maidir le torthaí ríthábhachtacha a chur in iúl.
Agus é á chroscheistiú ag abhcóide do theaghlach an duine nach maireann, Joe Brolly BL, mheas an tUasal Murphy go raibh an tsaotharlann timpeall cúig nóiméad siúil ó bharda an othair.
Thug fear céile an duine nach maireann, James Walsh fianaise go raibh a bhean ag éirí tinn le go leor bile an lá sula bhfuair sí bás, agus go raibh a boilg “ata cosúil le balún”.
Agus é ag fágáil an ospidéil, dúirt an tUasal Walsh gur dúirt a bhean nach raibh sí chun é a dhéanamh mar go raibh a corp ag rá léi go raibh sí ag fáil bháis.
Dúirt an tUasal Walsh gur fhreagair sé: “Ná labhair mar sin. Beidh tú ceart go leor.”
Mheabhraigh sé nach raibh sé in ann teagmháil a dhéanamh leis an mbarda ospidéil ina raibh sí ag fanacht am ar bith an lá dár gcionn go dtí gur cuireadh in iúl dó gur bhásaigh sí an tráthnóna sin.
Cháin an tUasal Walsh an t-iarchúram a chuir SVUH ar fáil dá bhean chéile an tseachtain i ndiaidh a máinliachta.
Áiríodh leis seo ócáid amháin nuair a thóg sé uair an chloig go dtí gur tháinig duine éigin chun cabhrú léi dul go dtí an leithreas.
“Is dochreidte é duine a fhágáil chomh fada sin tar éis oibríocht mhór,” a dúirt an tUasal Walsh.
Mhaígh sé go raibh sé deacair dul tríd go barda a mhná céile agus gach uair a rinne sé, bhí sé cinnte go raibh sí ceart go leor.
Dúirt an máinlia comhairleach, Donal Maguire, gur cheart go spreagfadh comhaireamh íseal haemaglóibin an othair ar maidin a báis idirghabhálacha chun déileáil leis an bhfuiliú inmheánach.
Dúirt an tUasal Maguire gur cheart go dtabharfaí aire di i sainbharda freisin seachas i mbarda nach raibh aon saineolas speisialta ann.
Mhaígh sé go raibh a gallbladder thar a bheith inflamed, ach bhí a téarnamh iar-obráide “beagnach mar a bhíothas ag súil,” cé go raibh sé deacair a pian iarobráide a rialú.
Chuala an ionchoisne go ndearna an t-othar scanadh CT ar an 13 Deireadh Fómhair a léirigh bailiúchán sreabhán laistigh den bhoilg.
Cuireadh draein isteach di a bhain 750ml de phusa an lá dár gcionn.
'Níor chloígh foireann na saotharlainne leis an bprótacal'
Dúirt an comhairleoir nach raibh aon obair leantach déanta ag foireann saotharlainne an ospidéil nuair nach raibh freagra tugtha ar a nglaonna chuig bardaí an othair faoi thorthaí na dtrialacha fola.
Mhínigh an tUasal Maguire go raibh sé ordaithe sa phrótacal gur cheart don fhoireann saotharlainne teagmháil a dhéanamh le foireann leighis ar glao-dhualgas nó leis an gcomhairleoir máinliachta a bhí freagrach as an othar dá dteipfeadh orthu an barda a bhaint amach.
“Níor chloígh siad leis an bprótacal seo agus níor tugadh aird ar bith ar an haemaglóibin íseal seo,” admhaigh sé.
Mar fhreagra ar cheisteanna ón gcróinéir, dúirt an tUasal Maguire go raibh máinliacht an othair “beagán níos casta” ná mar is gnách mar gheall ar a gallbladder ar chuir sé síos air mar “réimse mór pus agus ionfhabhtaithe”.
Mhaígh sé gurbh é an t-orgán a raibh ionfhabhtaithe ainsealach an fachtóir aonair ba mhó ina bás.
Dúirt an tUasal Maguire go raibh sé ag súil go mbeadh ionfhabhtú laistigh den bhoilg iar-obráide ag an othar ach go raibh a téarnamh ag dul chun cinn de réir mar a bhíothas ag súil leis.
Dúirt an máinlia go mbeadh sé ag súil go ndéanfaí seiceáil ar haemaglóibin an othair ar 16 Deireadh Fómhair ach nach ndearnadh.
Ag an am céanna, mhaígh sé nár léirigh aon seiceálacha leighis eile an lá sin aon fhadhb lena comharthaí ríthábhachtacha.
Chreid sé go gcaithfidh gur fhulaing Cronin-Walsh fuil mór inmheánach san oíche roimh a bás.
Moill mharfach seacht n-uaire an chloig
Rinne Orla Kenny, bainisteoir riosca cliniciúil agus sábháilteacht othar SVUH, cur síos ar chúram othar feabhsaithe a tugadh isteach san ospidéal le blianta beaga anuas lena n-áirítear conair nua chun othair chasta atá ag dul faoi obráid ar an ae, an briseán nó an lamhnán gallbáin a bhainistiú tar éis obráide.
Áiríodh ar bhearta eile bainisteoir altra cliniciúil a cheapadh d’othair atá ag dul in olcas agus ceardlanna démhíosúla ar aithint agus cúram othar den sórt sin.
Thug an tUasal Brolly faoi deara gurbh í an ghné ba scanrúla de bhás “bean shláintiúil agus shláintiúil” ná an teip torthaí a cuid torthaí ríthábhachtacha tástála fola a chur in iúl, rud a raibh moill mharfach seacht n-uaire mar thoradh air.
D’fháiltigh sé, áfach, roimh na feabhsuithe fairsinge a rinne an t-ospidéal i ndiaidh a báis agus dúirt go raibh teaghlach Iníon Cronin-Walsh buíoch as na hathruithe.
“D’fhreagair an t-ospidéal ar bhealach iontach don tragóid seo,” a dúirt sé.
Ag deireadh an ionchoisne, d’eisigh abhcóide SVUH, Caoimhe Daly BL, leithscéal ó chroí thar ceann an ospidéil as a teip i gcúram an éagaigh a raibh bás gan choinne mar thoradh uirthi.
Dúirt Ms Daly gur aithin an t-ospidéal an brón agus anacair leanúnach a d’fhulaing a teaghlach agus dúirt go raibh sé tiomanta d’fhoghlaim ón gcás.
Dúirt sí go raibh athruithe curtha i bhfeidhm chun cúram othar agus oiliúint a fheabhsú chun atarlú a chosc.
Ag labhairt dó i ndiaidh na héisteachta, d’admhaigh mac an duine nach maireann, Kevin Walsh, leithscéal an ospidéil agus na hathruithe a rinneadh ó bhásaigh a mháthair.
“Tá súil agam nach mbeidh ar aon teaghlach eile dul tríd seo amach anseo,” a dúirt an tUasal Walsh.
“Mamaí iontach agus duine iontach a bhí in Eilis. Tá sé brónach a fheiceáil bás duine chomh hóg,” a dúirt sé.
Dúirt aturnae an teaghlaigh, David O'Malley ó Callan Tansey Solicitors, go raibh fíorasc na heachtra leighis tábhachtach mar gur chosúil go raibh bás Iníon Cronin-Walsh inseachanta.
“Tá súil agam gur féidir ceachtanna a fhoghlaim ó na moltaí amach anseo,” a dúirt an tUasal O'Malley.
