Fuarthas amach in imscrúdú ar bhás Aoife Johnston, 16 bliana d’aois, a fuair bás in UHL i mí na Nollag 2022, a rinne an t-iar-Phríomh-Bhreitheamh Frank Clarke, nach raibh dochtúirí agus altraí sa Roinn Éigeandála ar an eolas faoin riosca sepsis a bhí ann, agus mar gheall ar sin. de bharr plódú cuireadh í chuig an rannóg mícheart den Toghroinn áit nár coinníodh nó nár líonadh amach foirmeacha sepsis.
Labhraíonn an tUasal Clarke freisin ar an méid a chuireann sé síos ar an gcoimhlint thromchúiseach fianaise i measc na foirne faoi phrótacail sreafa othar chun plódú a mhaolú agus conas nár oibrigh siad ar oíche a iontrála chuig an RÉ, rud a chiallaigh go raibh an plódú níos déine ná é. chóir go raibh.
Deir an tuarascáil gur eascair an t-imscrúdú faoina bás tragóideach i gcúinsí a bhí beagnach cinnte ar bhonn na fianaise leighis ar fad a tugadh dó a sheachaint.
Ar an gcéad dul síos bhí moill uair an chloig ar Aoife a bheith á triáiseáil nuair a shroich sí an t-ospidéal. Cheistigh a DG a chuir ansin í agus an altra an bhféadfaí sepsis a bheith ann [not identified] a chonaic i triage. Molann an prótacal náisiúnta gur cheart cóireáil a dhéanamh laistigh d’uair an chloig.
Mar sin féin, mar gheall ar an bplódú, níor tugadh Aoife go dtí an ceantar Resus áit a gcoimeádtar foirmeacha sepsis de ghnáth, agus áit ar cheart í a thabhairt chun an fhéidearthacht sepsis a thabhairt, agus ina ionad sin tugadh go Crios A í, áit nach gcoimeádtar foirmeacha sepsis. .
Toisc gur sheachbhóthar sí limistéar Resus, níor líonadh aon fhoirm sepsis.
Dúirt an tUasal Clarke gur chuir sé seo, a deir an tUasal Clarke, leis an bhfíric gur dealraitheach nach raibh a fhios ag aon duine de na dochtúirí nó altraí i gCrios A gur aithníodh ar dtús go raibh Aoife i mbaol sepsis.
Tá coinbhleachtaí ann freisin maidir le hiarrataí ar dhochtúirí í a fheiceáil de réir mar a chuaigh a riocht in olcas, agus í a bhogadh suas an scuaine d’othair atá ag fanacht. Deir an tUasal Clarke go bhfuil sé soiléir ón bhfianaise go raibh imní níos mó ar a tuismitheoirí agus ar go leor othar eile a bhí ag fanacht le feiceáil san RÉ faoina riocht agus chuir sé in iúl gur mar ab fhearr a d’fhéadfaidís.
Dúirt sé freisin go raibh coinbhleacht thromchúiseach fianaise ann maidir le cén fáth nár tharla an prótacal um ardú céime othar chun plódú a mhaolú.
Dúirt sé gur chuir easpa soiléireachta faoi seo leis an mhoill ar chóireáil Aoife. Ní raibh tuiscint shoiléir ag bainisteoirí altraí ar an talamh ar an gceist seo, agus ní raibh siad i gcónaí soiléir faoi na cinntí a rinneadh ag leibhéal na bainistíochta sinsearaí agus cad go beacht a bhí socraithe.
Tháinig coinbhleacht shuntasach ábhartha chun cinn maidir le cé acu ar tugadh nó nár tugadh treoir go gcuirfí tralaithe a iompraíonn othair a ligean isteach ar bhardaí an oíche sin agus maidin an 17 agus 18 Nollaig mar iarracht an brú ar an RÉ a mhaolú.
Déanann an tUas.
Agus measúnú á dhéanamh aige ar an méid a chuaigh mícheart, dúirt an tUasal Clarke sa deireadh go dtugann an fhianaise le fios nach raibh a fhios ag aon altraí nó dochtúirí a bhí ag obair sa chuid ábhartha den RÉ i gcaitheamh na hoíche gur othar sepsis amhrasta a bhí in Aoife.
Ní raibh aon dabht ach gur fachtóir suntasach a chuir leis an easpa eolais sin an fhoirm sepsis ba chóir a bheith ullmhaithe maidir le hothair fhéideartha sepsis a líonadh amach i gcás Aoife.
