Fuarthas amach in athbhreithniú a rinne Feidhmeannacht na Seirbhíse Sláinte gur theip ar bhearta cosanta a chur i bhfeidhm ag saoráid a bhí á reáchtáil ag an FSS inar bhain cónaitheoir amháin cíoch le cónaitheoir eile atá doghluaiste.
Léirítear i dtuarascáil faoi chúram agus bhainistíocht an chónaitheora, a chonaic Nuacht RTÉ, gur léirigh “teagmhas” i mí an Mheithimh anuraidh gur theip ar chur i bhfeidhm agus athbhreithniú a dhéanamh ar bhearta cosanta tar éis eachtra roimhe seo in 2014.
D'iarr teaghlach an íospartaigh ar an bhfear, atá ina chónaí sa teach cúraim agus a bhfuil gortú inchinne faighte aige, a bhaint den áis.
Glacadh an t-íospartach, Cónaitheach A, isteach san áis cúraim fhadtéarmaigh in 2013.
Tá sí neamhbhriathartha ach is féidir léi fuaimeanna caoineadh a dhéanamh má tá pian nó anacair uirthi. Is féidir léi caoineadh, gáire agus gáire. Is féidir léi teagmháil súl a dhéanamh freisin, a ceann a chasadh agus a fheiceáil.
Tá an bhean ina 30idí anois agus tá “tacaíocht shuntasach” á fáil aici ón teaghlach atá in ann a aithint nuair a bhíonn sí sásta nó suaite.
I mí an Mheithimh anuraidh, chuir Cónaitheoir B eile a lámh síos barr na mná agus mhothaigh sé a cíoch clé agus í ina cathaoirleach ag breathnú ar an teilifís i seomra tolglann na háise.
Dúirt ball foirne a chonaic an méid a tharla láithreach le Cónaitheach B stopadh. Bhain Cónaí B a lámh agus shiúil sé uaidh.
Eachtra roimhe seo in 2014
Tharla sé seo tar éis eachtra a tharla roimhe seo in 2014 nuair a phóg Cónaitheoir B Cónaitheach A agus bhain sé lena cíoch.
Ba é an toradh a bhí ar theagmhas 2014 ná tuairisc ó néar-shíceolaí cliniciúil comhairleach agus síceolaí cliniciúil ag an am, inar luadh go mbeadh sí “an-leochaileach i leith dul chun cinn míchuí ó chónaitheoirí fireanna atá ag fulaingt ó shealbhaithe mar gheall ar mhíchumas Cónaitheoir A, agus fadhbanna coiscthe laghdaithe. gortú inchinne le lagú ar fheidhm chognaíoch agus mífheidhmiú feidhmiúcháin”.
Rinne sé moltaí chun cosc a chur ar an mbaol go dtarlódh teagmhas cosanta den chineál céanna arís.
Mar sin féin, léirigh an t-athbhreithniú is déanaí nár mheabhraigh aon bhall foirne go raibh pleananna cosanta á bplé nó gur cuireadh ar an eolas iad faoi eachtra 2014.
As líon teoranta na mball foirne a bhí ar an eolas faoi eachtra 2014, chreid siad nach raibh an riosca “le sonrú a thuilleadh” in iompar Cónaitheach B, toisc go raibh baint ag a stair riosca le hólachán alcóil ag an am agus “níorbh ionann é seo a thuilleadh. fachtóir”.
Dúirt gach ball foirne ar cuireadh agallamh orthu nár mheas siad ag pointe ar bith go raibh Cónaitheach B i mbaol ionsaí gnéis a dhéanamh ar aon chónaitheoir san aonad.
“Gan cumarsáid faoin eachtra roimhe seo agus an plean cosanta, ní raibh aon rud in iompar Cónaitheoir B chun iad a chur ar an airdeall maidir le hionsaí gnéasach,” de réir na tuarascála.
Fuarthas amach san athbhreithniú go ndearnadh seiceálacha ar na cónaitheoirí go léir gach dhá uair an chloig, áfach, dúirt sé, ag cur san áireamh leochaileacht Chónaitheoir A agus a neamhábaltacht í féin a chosaint, “bhí an fhoireann athbhreithnithe ag súil le leibhéal níos airde breathnadóireachta ná an dá sheiceáil sábháilteachta in aghaidh na huaire a bhí ann. déanta”.
Dúirt sé dá gcuirfí na bearta cosanta a aithníodh in 2014 i bhfeidhm ar bhonn leanúnach, go ndéanfaí teagmhas dá leithéid a laghdú nó a chosc.
De réir an athbhreithnithe, bhí mearbhall ann maidir le haláram a cuireadh isteach i seomra Cónaitheoir A tar éis eachtra 2014.
“Bhí an tuairim ag an mbainistíocht agus ag an bhfoireann go raibh na bíomaí braite i ngníomh i gcónaí nuair a bhí Cónaitheoir A ina haonar ina seomra. Mar sin féin, thug baill foirne eile faoi deara nach raibh sé i ngníomh ach san oíche, ní i rith an lae mar go raibh baill foirne thart i rith an lae. “
Dúradh sa tuarascáil: “Is cosúil go bhfuil tréimhse fhada ann inar cuireadh Cónaitheach A ar ais chuig a seomra ar feadh na hoíche idir 1600 agus 1630 nuair nach raibh na léasacha braite gníomhachtaithe.”
Aistriú comhad cónaitheoirí
Chuir teaghlach Chónaitheoir A in iúl don fhoireann athbhreithnithe freisin go mbeadh sí sa seomra teilifíse ina haonar uaireanta agus Cónaitheoir B ina luí ar an tolg, nuair a thabharfaidís cuairt uirthi.
Nuair a tháinig sé ar bhainistíocht níos leithne ar shaoráid FSS, fuarthas amach san athbhreithniú gur aistríodh comhaid uile na gcónaitheoirí go “doiciméadú nua in 2021”.
Fuair an fhoireann amach nach raibh aon mheasúnuithe riosca nó pleananna cúraim maidir leis an teagmhas in 2014 i gcomhad Chónaitheoir A tráth an aistrithe agus ní raibh aon fhianaise ann gur breithníodh go mion an measúnú riosca agus an plean cúraim a cuireadh i bhfeidhm in 2014 nó nuashonraithe le blianta.
Rinneadh athbhreithniú ar mheasúnú riosca Chónaitheach A i mí na Nollag 2018 agus rinneadh athbhreithniú ar mheasúnú riosca Cónaitheach B i mí an Mheithimh 2020, ach fuarthas amach sa tuarascáil nach raibh an fhoireann ar an eolas faoin eachtra roimhe seo.
Níor cuireadh bainisteoir amháin ar an eolas ach nuair a bhí néarshíceolaí á lorg don aonad in 2022, cuireadh ball foirne eile ar an eolas faoin eachtra “roinnt blianta ina dhiaidh”, ó chontrapháirtí a chaith tamall ar an mbarda in 2014.
Dá mbeadh pleananna cúraim aonair agus measúnuithe riosca Cónaitheoirí A agus B pléite ag cruinnithe na Foirne Ildisciplíneach (MDT) de réir na foirne athbhreithnithe, d’fhéadfadh go mbeadh plean cúraim eile curtha i bhfeidhm a laghdódh an dóchúlacht go dtarlódh teagmhas eile.
Tá sé molta aige gur cheart go mbeadh rioscaí cliniciúla mar chuid de chruinniú míosúil MDT chun tacú le cultúr na freagrachta comhroinnte as aithint, cumarsáid agus bainistiú riosca.
Deir an tuarascáil go bhfuil Cónaitheoir B aistrithe go barda eile laistigh den aonad agus go bhfuil maoirseacht foirne i bhfeidhm.
D’admhaigh tuismitheoirí Chónaitheoirí A go raibh Cónaitheoirí A agus B leochaileach mar gheall ar a gcoinníollacha, áfach, dúirt siad leis an bhfoireann athbhreithnithe gur thug siad faoi deara athrú ar chur i láthair a n-iníne roimh an eachtra is déanaí.
Mhothaigh siad go raibh sí ag iarraidh rud éigin a chur in iúl dóibh ar feadh tamaill.
Cé go ndeirtear sa tuarascáil nach féidir leo an chúis atá leis an athrú iompair seo a aithint go soiléir, chuir an teaghlach in iúl don fhoireann athbhreithnithe go bhfuil a n-iníon níos suaimhneasaí ó bhog Cónaitheoir B chuig an suíomh.
Mar gheall ar shoghluaisteacht Chónaitheoir B, áfach, tuigtear go dteastaíonn ón teaghlach é a bhaint den tsaoráid ar fad.
Fuair an fhoireann athbhreithnithe go raibh Cónaitheach A níos leochailí bunaithe ar a riocht fisiciúil ná mar a bhí ar Chónaitheoir B.
Moladh foirne na tuarascála
Áiríonn an tuarascáil, a rinne foireann shinsearach FSS nach bhfuil baint acu leis an áis, moladh go mbeadh an fhoireann ar an eolas, go dtuigeann siad, go gcuirfí in iúl, go ndoiciméadú agus go gcuirfí i bhfeidhm na bearta cosanta atá i bhfeidhm do Chónaitheoirí A agus B.
Cuireadh Gardaí ar an eolas faoin dá eachtra; cuireadh an t-athbhreithniú anailíse córais ar fáil don FSS timpeall trí mhí ó shin.
Ghabh FSS a leithscéal leis na cónaitheoirí a ndeachaigh an eachtra i bhfeidhm orthu.
I ráiteas, dúirt sé: “Níor cheart gur tharla an eachtra seo, agus bhuaileamar le muintir na ndaoine a bhí páirteach ann chun leithscéal a ghabháil. Is mian linn an leithscéal sin a ghabháil arís inniu.
“Táimid fós ar fáil chun an tuairisc ar an eachtra agus na moltaí a rinne sé a phlé le teaghlaigh na ndaoine a ndearnadh difear dóibh.”
Dúirt an HSE go dtógann siad gearáin agus teagmhais den chineál seo “an-dáiríre” agus gur cuireadh pleananna cosanta cuí i bhfeidhm láithreach bonn.
Dúirt siad go bhfuil moltaí na foirne athbhreithnithe á gcur i bhfeidhm agus go mbeidh tuilleadh teagmhála leis na daoine aonair atá i gceist, lena n-abhcóidí agus lena dteaghlaigh ar na moltaí seo.
“Tógann gach ball foirne dáiríre ár bhfreagrachtaí dlíthiúla agus morálta i leith na ndaoine a úsáideann ár seirbhísí, go háirithe daoine leochaileacha i seirbhísí cónaithe.
“Tá beartais agus prótacail shlándála ann chun daoine leochaileacha a bhfuil an ceart acu a chosaint ar mhí-úsáid a chosaint agus chun aghaidh a thabhairt ar aon imní maidir le heispéiris mhí-úsáide,” ar an gconclúid.
Níor cuireadh an tAire ar an eolas faoin tuarascáil
Dúirt an tAire Stáit le freagracht as Míchumas Anne Rabbitte nach raibh a fhios aici faoin eachtra agus gurbh é an chéad uair a chuala sí faoi ar raidió RTÉ ar maidin inniu.
Chuir an tAire díomá in iúl nár cuireadh an tuarascáil in iúl di agus dúirt sé go mbeadh sí i dteagmháil le FSS faoin scéal.
Thug sí le fios go raibh beirt chónaitheoirí leochaileacha i gceist agus nach raibh aon amhras uirthi go raibh sé an-anróiteach do theaghlaigh an dá áitritheoir.
Thug Iníon Rabbitte faoi deara go raibh cosaint tugtha ag Príomhfheidhmeannach FSS, Bernard Gloster, ar cheann dá thosaíochtaí mar gheall ar roinnt teagmhas.
Dúirt an tAire go raibh ríomhphost ullmhaithe aici le seoladh chuig an HSE maidir leis na teagmhais ag an áis cúraim atá i gceist.
Ní mór do riachtanais agus cearta na n-íospartach cinntí a threorú – IASW
Dúirt an comhlacht a dhéanann ionadaíocht ar oibrithe sóisialta go gcaithfidh an tsochaí “léiriú dáiríre” a dhéanamh ar an gcaoi a bhfreagraíonn sé nuair a bhíonn díobháil ghnéasach ag mná faoi mhíchumas.
I ráiteas, dúirt Cumann Oibrithe Sóisialta na hÉireann (IASW) go bhfuil gá le gníomhartha chun a chinntiú go gcosnaítear daoine atá i mbaol mí-úsáide ó dhochar.
“Níor cheart a bheith ag súil go mbeadh aon bhean ina cónaí gar do dhuine a rinne díobháil ghnéasach dóibh nó go mbeadh sí faoi lé rioscaí dá leithéid, go háirithe nuair a aithníodh rioscaí agus díobháil déanta cheana féin,” a dúirt sé.
Cé gur admhaigh an IASW na dúshláin “a chruthaíonn teagmhais den sórt sin do sholáthraithe seirbhíse”, dúirt sé go gcaithfidh riachtanais agus cearta na n-íospartach, agus íospartaigh ionchasacha, eolas a thabhairt don chinnteoireacht.
D’iarr an IASW ar FSS beartas um shábháilteacht ghnéis a fhorbairt agus a chur i bhfeidhm a chuireann san áireamh go sonrach an tráma a tharla do na cónaitheoirí sin a chónaíonn gar do dhéantóirí aitheanta agus dóibh siúd ar eol go bhfuil baol díobhála agus mí-úsáide gnéis ag baint leo.
